«Букник»: Вы работаете с «АнглоМедикал» — крупнейшей компанией, которая помогает пациентам из России лечиться в Англии. Иными словами, вы как GP (General Practitioner, в российской логике — врач-терапевт) не просто знаете медицинские реалии двух миров сразу, но и видите, как пациенты из России воспринимают европейскую медицину. GP — это первая линия защиты, тот, к кому человек идет с изначальной жалобой, чтобы врач решил, к какому специалисту его направить. В России огромное число людей сами решают, к какому платному специалисту им пойти в зависимости от симптомов (и оказываются с сердечной недостаточностью у гастроэнтеролога, с почечными болями — у остеопата, с язвой желудка — у пульмонолога, которым де факто приходится брать на себя роль GP), считая, что терапевт — лишнее звено и лишние деньги. Это бывает оправданно?
Татьяна Василиу: Самолечение и «самонаправление» — всегда плохой выбор. К сожалению, не только в России люди самостоятельно решают, к какому специалисту обратиться: в моей частной практике (в госпрактике «самонаправления» не может быть по определению) тоже встречались случаи, когда пациенты, стараясь найти причину своих симптомов, самостоятельно записывались на прием то к одному специалисту, то к другому, не находя ответов на свои вопросы. На самом деле очень важно, чтобы именно врач (в данной стране — GP/семейный врач), учитывая информацию, изложенную пациентом и полученную при осмотре, принимал решение, к какому специалисту нужно идти дальше — если вообще нужно. Вот примеры: одышка — не всегда повод идти к пульмонологу, зачастую необходима консультация кардиолога; головная боль — не всегда дело невропатолога, часто здесь нужен ЛОР или даже эндокринолог. Пациент не может принимать такие решения сам.
«Букник»: В России не принято придерживаться одного терапевта, человек часто перебирает врачей в поисках «лучшего». В Европе GP постоянно ведет пациента и, теоретически, должен рассматривать его состояние в широком контексте образа жизни, занятости, медицинской истории. Действительно ли постоянный врач — это важно, или мы имеем дело с бюрократическим удобством?
Т. В.: Для пациентов с хронической патологией (особенно если есть несколько хронических заболеваний) крайне важно иметь контакт с врачом, который будет постоянно мониторить и координировать их лечение. Но тут очень важно подчеркнуть, что пациент (по крайней мере в Англии) принимает активное участие в планировании всего процесса (диагностики/лечения/мониторинга). Почти при любом диагнозе существует больше одного варианта диагностики или лечения, и очень важно, чтобы пациент знал об этом и активно принимал участие в выборе наиболее приемлемого для него пути. То, что является наилучшим и наиболее приемлемым вариантом для одного пациента, может быть абсолютно недопустимо для другого при идентичном диагнозе, и хороший врач обязательно скажет, какой вариант, по его мнению, оптимален. Его задача — объяснить пациенту все «за» и «против». После этого пациент принимает так называемое «информированное решение» о том, по какому пути двигаться. Собственно, «информированное решение» — это фундаментальный принцип лечения пациента в Великобритании.
«Букник»: А в России?
Т.В.: Увы, именно этот подход, насколько мне известно, напрочь отсутствует на территории России и бывших союзных республик. Очень часто пациенты, приезжающие оттуда (включая, к сожалению, моих родственников) даже не знают своего точного диагноза, поскольку врач не считает нужным разъяснить пациенту даже это — не говоря уже о том, чтобы обсудить с больным различные подходы к лечению. И даже если речь идет о случае, в котором никакого выбора в лечении нет — это все равно не повод держать пациента в неведении.
«Букник»: Что делать пациенту в такой ситуации?
Т.В.: Мой настоятельный совет — спрашивайте! Если вам не предоставляют информацию о вашем же здоровье — спрашивайте и требуйте! Вы имеете право знать, что именно с вами не в порядке и какой вариант лечения или диагностики подходит именно вам.
«Букник»: Собственно, это возвращает нас к разговору о доверии между врачом и пациентом. Эта тема, очень непростая в любой стране, в России сейчас приобретает совсем острый характер: одни пациенты подозревают врачей в недоученности и «купленных дипломах», другие — в «вытаскивании из пациентов денег» на «ненужные» процедуры, третьи просто априорно считают российскую медицину «отсталой». Что делать хорошему врачу, к которому приходит заранее сомневающийся в нем больной?
Т.В.: Купленные дипломы врача у меня вообще не укладываются в голове, я даже не хочу это комментировать. А вот вытаскивание денег на ненужные процедуры — это, я так понимаю, широко распространенный феномен на просторах бывшего Союза. Конечно, такой подход не выдерживает никакой критики: зачастую в корне этой тактики лежит финансовая заинтересованность клинициста в назначении какой-либо процедуры или препарата. Не думаю, что такой подход встречается на территории Великобритании, — по крайней мере мои коллеги по «АнглоМедикал» и нашей лондонской «Поликлинике №1» (где лечатся и обследуются и те, кто тут живет, и те, кто приезжает на время), так, к счастью, не поступают. Но действительно: заранее сомневающийся больной — для врача это может оказаться непростой задачей. Одним из ключевых моментов является умение распознать причину недоверия, постараться «проговорить» ее с пациентом, чтобы в дальнейшем строить отношения «пациент-врач» с учетом выявленных нюансов (если пациент в итоге позволит эти отношения строить). Мощным фактором в разрушении недоверия является сильные клинические навыки врача. Если пациенту поставлен правильный диагноз и назначено правильное лечение, в результате которого ему стало лучше/легче, то даже самый недоверчивый пациент начнет постепенно доверять врачу и даже, может быть, вскоре начнет называть его «своим врачом».
«Букник»: Увы, даже очень хорошие врачи в России зачастую не имеют возможности хорошо работать — из-за проблем с системой здравоохранения, отсутствия техники и лекарств, очередей, условий в больницах. Пациент это прекрасно понимает — но не понимает, как в этой ситуации вообще выбирать врача, даже в ситуации, когда он едет лечиться за границу. Есть ли что-то, что помогает отличить хорошего врача от плохого в любых обстоятельствах?
Т.В.: Тема «хороший-плохой врач» очень обширна в любой стране. Хороший врач — это сразу несколько вещей: во-первых, он высококвалифицированный специалист. Во-вторых, у него есть обязательный набор человеческих качеств: сострадание, понимание, терпение к пациенту, уважение к нему. В-третьих, он должен быть способен нормально общаться с пациентом, понимать его и объясняться с ним. В-четвертых, хороший врач умеет находить индивидуальный подход к каждому пациенту. И, наконец, это подход обязательно должен быть холистическим, а не симптоматическим. Вот на этот список стоит ориентироваться.
«Букник»: Принято считать, что российские пациенты (и особенно — женщины) стараются не идти к врачу до последнего (и по историческим, и по социальным причинам), а вот на Западе люди якобы идут к врачу (и ведут к нему ребенка) при самых невинных, на первый взгляд, симптомах. Как это устроено на самом деле?
Т. В.: На самом деле во всех культурах и странах есть пациенты, предпочитающие консультироваться с врачом по «самым невинным симптомам», а есть пациенты, откладывающие визит к врачу до последнего.
«Букник»: Как правильно принимать решение о том, когда надо идти на прием?
Т.В.: Очень трудно однозначно ответить на этот вопрос: спектр патологий простирается от банального насморка до онкологических заболеваний. Мой совет будет таким: если вас что-то тревожит, лучше обсудить это с врачом. Пусть проблема кажется самой тривиальной — предпочтительнее расставить все точки над i. Тревога сама по себе имеет мощную разрушительную силу, так что лучше разобраться с ее причинами, чем иметь дело с негативными последствиями. Пациентам же, которые имеют тенденцию преуменьшать значимость своих симптомов, следует прислушиваться к мнению окружающих (родных, коллег): если вам кажется, что симптомы — пустяк, но окружающие настоятельно рекомендуют вам обратиться к врачу, лучше обратитесь. Хотя бы для того, чтобы утереть им нос.
«Букник»: Бывает очень понятная и трудная ситуация: человек не идет к врачу, потому что боится услышать плохие новости.
Т.В.: Отдельный совет тем, кто боится возможного «страшного диагноза»: чем раньше вы придете к врачу, тем лучше. Если «страшный диагноз» смогут исключить, у вас гора свалится с плеч, а если неприятные подозрения подтвердятся — ранняя диагностика даст больше шансов на излечение и контроль процесса. Это стоит того.
«Букник»: Еще одна причина, по которой пациенты в России не идут к врачу, когда надо бы, — сочетание интернета и доступности в российских аптеках огромного числа лекарств, де факто продающихся без рецепта (от антибиотиков до антипсихотиков). Это выводит проблему самолечения на новый уровень. У многих из нас есть чувство, что на Западе такой проблемы не существует — а как обстоят дела на самом деле?
Т.В.: Самолечение — это еще опаснее, чем «самонаправление». В Великобритании без рецептов отпускается ограниченный список препаратов, что, на мой взгляд, очень правильно.
«Букник»: Вы лечите пациентов, специально приезжающих в Англию из России. Доводилось ли вам отменять самоназначенные препараты — и что, собственно, это бывает?
Т.В.: В основном противовирусные препараты при не-вирусных заболеваниях и антибиотики при вирусных заболеваниях. Сложность в том, что прекращать, например, курс антибиотиков на полпути не рекомендуется из-за возможного развития резистентности, поэтому приходится заниматься своего рода санитарно-просветительской работой, чтобы предотвратить употребление данных препаратов без показаний в будущем.
«Букник»: О лечении без препаратов: зачастую у многих, кто приезжает лечиться на Запад, возникает странное впечатление от того, что врач предлагает им щадящие методы (лежачий режим, массаж, физиотерапию, спортивную физкультуру) вместо радикальных операций или «быстрого лечения» антибиотиками. Как устроена эта система, и по каким принципам врач на самом деле принимает такие решения?
ТВ: Хорошее лечение построено на принципах доказательной медицины: диагнозе, особенностях пациента, анализах и так далее. Конечно, никто в Великобритании не назначит физиотерапию, если нужны антибиотики. В результате пациенты, привыкшие в России к «быстрому лечению антибитиками» (например, к самоназначенным антибиотикам при ОРЗ/ОРВИ), конечно, будут удивлены: такого «быстрого» лечения тут не назначают, потому что антибиотики при простуде не нужны.
«Букник»: Учитывая, что у российского подхода «быстро вылечить и назад в окоп» (или «к станку») есть исторические предпосылки, можно понять, почему многие пациенты не готовы всерьез относиться, скажем, к физиотерапии.
Т.В.: Физиотерапия — мощный лечебный ресурс, которым не стоит пренебрегать, особенно если речь идет о проблемах опорно-двигательного аппарата. Зачастую эффект физиотерапии не уступает эффекту стероидных инъекций, а воздействие может оказаться даже более продолжительным. Вот пример из моего собственного опыта: я получила травму спины (смещение двух межпозвоночных дисков), которая вызвала не только острую боль, но также онемение одной ноги. Я активно занимаюсь спортом — играю в теннис в составе первой, самой сильной, женской команды своего клуба. Интенсивность симптомов не только автоматически исключала меня из первой команды, но и не давала надежду вообще когда-либо выйти на корт. Курс физиотерапии под присмотром опытного специалиста не только избавил меня от симптомов, но и вернул на теннисный корт в составе все той же первой команды.
«Букник»: Чему больше всего удивляются ваши пациенты, приехавшие из России?
Т.В.: Тут можно составить огромный список. Отсутствию аппаратной физиотерапии (УВЧ, магнитотерапия и так далее). Необходимости направления от терапевта или семейного врача, чтобы попасть на прием к специалисту (если речь идет о государственной медицине). Отсутствию практики автоматического назначения пробиотиков при приеме антибиотиков. Возможности сдать мазок из влагалища для цитологического анализа без похода к гинекологу. Редкому осмотру беременных и минимальному набору анализов, которые назначают во время беременности — и многому другому.
«Букник»: А ваши российские коллеги, сталкиваясь с европейской медициной, чаще всего чему удивляются? Есть что-то, что кажется им неправильным?
Т. В.: Мои коллеги удивляются разнице в спектре работы и знаний GP (то есть семейных врачей) в Европе — и постсоветских терапевтов у них дома. Местные GP, в отличие от постсоветских терапевтов, имеют дело и с младенцами, и со взрослым населением, и с беременными, и с престарелыми людьми. По нашим меркам хороший семейный врач должен владеть базисными знаниями в различных областях медицины — терапия, педиатрия, акушерство и гинекология, отоларингология, офтальмология, психиатрия и т. д. За это я и люблю свою работу.
